16/07/2015 - Nota do Coren-RS sobre o plano de saúde coletivo por adesão

O Conselho Regional de Enfermagem do Rio Grande do Sul (Coren-RS) celebrou convênio com a IBBCA Administradora de Benefícios, de modo a possibilitar que a empresa comercializasse junto aos inscritos do Conselho um plano de saúde coletivo por adesão, uma das modalidades autorizadas pela legislação vigente e pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Em recente Notificação Extrajudicial, a IBBCA veio informar a rescisão do convênio com o Coren, anunciando 31 de julho de 2015 como limite para o encerramento das atividades em relação aos diversos contratantes individuais que aderiram ao referido plano coletivo. Alegam tal rescisão em razão da necessidade de ajustarem os valores dos planos, já que a Operadora precisaria repassar aos valores o suposto “alto índice de sinistralidade” do grupo de beneficiários. Considerando o fato de uma série de inscritos terem procurado orientação do Conselho Regional de Enfermagem em relação à situação, vem trazer informações e recomendações aos contratantes do referido plano de saúde coletivo por adesão: 1 – Os planos de saúde coletivos por adesão são uma forma de contratação de convênio de saúde no qual uma empresa intermediadora (no caso, a IBBCA Administradora de Benefícios) organiza um plano coletivo com alguma operadora e celebra convênio com empresa ou entidade associativa, de classe ou conselho profissional abrindo para adesão de um determinado grupo, em razão de seu vínculo. 2 – Desse modo, em razão do convênio realizado entre o Coren-RS e a IBBCA, foi aberta a possibilidade de adesão individual de inscritos do Conselho em plano de saúde coletivo junto à Operadora Unimed. 3 – Na notificação enviada pela empresa intermediadora, fica evidenciado que a rescisão do plano coletivo ocorre em razão da suposta necessidade das empresas de aumentar o valor da mensalidade do plano em razão do “elevado índice de sinistralidade”. Pretende, com a referida Notificação ao Coren, fundamentar a rescisão de contrato com todos os beneficiários inscritos no plano coletivo gerado pelo convênio já referido. 4 – O Coren-RS , por não ser o contratante dos planos de saúde, não tem como representar judicialmente em nome dos beneficiários. No entanto, tem procurado junto à IBBCA e à Unimed obter informações complementares e documentos a respeito da situação, de modo a ter todos os elementos para prestar as informações necessárias. Anota-se que não foi informado pela IBBCA e respectiva Operadora qual o índice de sinistralidade e qual o reajuste que entendem que deveria ser aplicado ao plano. 5 – Os direitos dos beneficiários poderão ser assegurados por meio de ações individuais ou coletivas, seja na via administrativa ou judicial. Importante referir que o Poder Judiciário tem entendido que os contratos realizados com planos de saúde coletivos por adesão não podem ser rescindidos sem que seja permitido a cada indivíduo a migração para outro plano a ser oferecido pela Operadora. Desse modo, a decisão unilateral da Administradora de Benefícios de notificar o Coren-RS do encerramento do convênio não pode trazer prejuízo aos usuários, individualmente. 6 – Há entendimento no Poder Judiciário de que planos de saúde coletivos por adesão não podem aplicar cláusulas abusivas para reajuste de valores de mensalidade tomando a sinistralidade como critério.    7 – Considerando a decisão unilateral da IBBCA de rescindir o convênio com o Conselho, com a justificativa do alto índice de sinistralidade e considerando o prazo fixado de rescisão dos planos em 31 de julho de 2015, tem-se que os beneficiários poderiam solicitar informações complementares junto à IBBCA e respectiva(s) operadora(s) do plano de saúde para fins de resguardar eventual direito de manutenção do plano de saúde e/ou de portabilidade/migração de plano. Ainda, poderão pleitear seus direitos junto aos órgãos de proteção ao consumidor (Procon), agência reguladora do setor (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e Poder Judiciário. 8 – Embora entenda que a melhor forma de garantia de direitos no caso poderá ocorrer por meio de pleitos individuais, o Conselho Regional de Enfermagem do Rio Grande do Sul se coloca à disposição de todos os inscritos para esclarecimentos e apoio em relação ao tema. Conselho Regional de Enfermagem do Rio Grande do Sul (Coren-RS) Porto Alegre, 16 de julho de 2015